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医学评论
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·实习医生能作多少就应该作多少。和白求恩国际和平医院李小平商榷
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·明知不可为而为之,是追求真理的人的最高境界。纪念张功耀《建议中医退出国家体制》三周年
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·看全国性针灸会议都讨论些什么问题
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·中医药迷途
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·保健食品冒充药品,中医能说得清吗?
·明知不可为而为之,是追求真理的人的最高境界。
·药品安全整治,是打击民间中医药的致死一击
·中国抗病毒中药进入美国
·让中药走向世界
·武汉大学医学院:首次证实中药“大黄”有抗病毒作用
·中医基础理论的哲学批判
·中  医  与  科  学
·中药龙胆泻肝丸副作用伤肾致癌
·蚁力神卷入“伟哥”风波 商家难以自圆其说
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实习医生能作多少就应该作多少。和白求恩国际和平医院李小平商榷

   王澄:
   
   美国想要当医生的人在大学学习4年,然后医学院学习4年。在医学院学习的第3,4年就要到临床见习(observationship)。医学院毕业后一般要到医院作住院医3-6年,之后获得主治医的级别。纽约州规定,美国医学院毕业的住院医生只要实习一年就可以申请纽约州的医生执照,而外国医学院毕业的要实习三年后才可以获得纽约州的医生执照。(外国人可能有语言问题和工作环境不熟悉问题。)
   
   就纽约州的情况来说,美国毕业的住院医生第二年已经是(可以)合法独立工作的医生。这是在他两年见习和一年住院医临床工作之后。

   
   尽管有了医生执照,只要是在医院里作住院医,领导你的是该科室的主治医,住院医是主治医的助手,工作能作多少作多少。有两个端点(最高点和最低点)卡住住院医的工作范围,一个端点(最高点)是主治医负全责,出了事都是主治医一个人扛着,所以主治医让住院医做事的时候心里要掂量一下这个住院医能不能顺利完成这个工作。比如下医嘱这样的事,主治医口头交代要住院医去下医嘱,护士执行的时候也要检查一下看看这个新来的住院医写错了没有。另一个端点(最低点)是国家和医院规定的住院医必须在实习期间完成的实际操作任务,作为培养人才的硬性指标。
   
   这样,一个住院医的工作范围卡在这二者之间:一定要完成大量的操作才能毕业;操作的难度和量不能让主治医不放心。
   
   因为医院里住院医的工作量都是超负荷的,主治医看管不过来,所以在美国医院的住院医通行“大的管小的”,二年级的住院医管一年级的,三年级的管二年级的。(二年级的住院医已经拿到执照)。
   
   住院医的培养必须经过大量的操作,特别是写病历,因为病历写错了不会死人,并且几乎每天都有机会被主治医纠正,所以住院医承担了几乎100%的病历书写工作。主治医对住院医的考察中,除了每天工作中谈话,看你工作的态度和质量以外,阅读和(指示)修改住院医的病历是一个非常重要的方面。(临床医学是一个“说得很多”的学科)。
   
   在教学医院,病历不单单是个“作过什么”的流水帐。作为1.大病历,2.定期总结的内容,3.病情变化和治疗计划改变的记录一般要包括soap。subjective病人主观症状,objective住院医客观体检和放射科/化验结果,assessment诊断和鉴别诊断,plan治疗计划。
   
   一个好的住院医生要在“诊断和鉴别诊断”大写特写,有的人会把他读过的文章拷贝放进病历,说明他的诊断或治疗的根据来源。医院里的病历是一个住院医对于某种疾病的临床医学思想的(完整)记录。
   
   中国的医生比较差的是鉴别诊断水平,知识量不够大,知识面不够宽。我遇到一位美国内科住院医,他在谈鉴别诊断时谈到这个病如果用外科的办法治疗应当如何如何去作,手术的过程是如何如何,让我十分敬佩。(因为我学过外科)。
   (完)
   
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   健康报
   “非法行医”控告:是大棒还是警示?
   解放军白求恩国际和平医院质量管理科  李小平
   
     近日央视详尽报道了一北大医学教授的丈夫与律师对死者在北大医院住院治疗抢救情况提出质疑,其核心直指“北大医院非法行医”且“铁证如山”。这一提法应该说出乎很多医疗单位和有关管理部门的意外,因为业内普遍认为实习生参与临床实践是再正常不过的事情。但是,律师与媒体却对这一事件给出“非法行医”的定性。作为长期从事医疗质量、医疗安全、病历书写管理和规范研究的医务人员,我想简单谈几点意见。
   
     实习生写病历埋藏着医疗安全隐患
   
     提到非法行医,大家都会认为是指社会上无照经营的黑诊所。公立医院显然不会录用无资质的医务人员。我认为,该报道“北大医院非法行医”的提法实际上触动的是制度、规范、管理等较深层次的问题,也是涉及医疗安全保证的敏感问题。
   
     死者家属和律师指出:“实习期医务人员没有行医资质,但是在医院内给患者诊治疾病和书写病历。”如果事实成立,它的确违反了执业医师法中“未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动”的规定。但是,“实习期医务人员做临床诊治和病历书写工作”却有行业文件支持!
   
     2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》第七条规定:“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改和签名。”2009年1月1日由卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》规定:“实习医师在带教老师的监督指导下,可以接触观察患者,询问病史,检查患者体征,查阅患者有关资料,参与分析讨论患者病情,书写病历及住院患者病程记录,填写各类检查和处置单、医嘱和处方,对患者实施有关诊疗操作,参加有关手术等。”公立医院都是统一在卫生部领导下工作,因为有上述两个文件,所以实习期医务人员没有行医资质,但是在医院内进行临床医疗实践活动一向被冠以“合法”身份。而医疗安全隐患恰恰就埋在其中。
   
     过分强调实习生实践的必要性会伤害患者
   
     国内所有承担教学任务的医院,都有大量的实习医生和护士在临床从事医疗工作。实习医生原本不是医师,他们的身份仍然是学生,传统的提法是将实习期医务人员在临床工作称为“医学生的临床实践活动”。但是,过分强调学生实习期间的实践性有很多弊端。
   
     第一,实习生不具备基本的工作能力。实习生是刚接受完基础理论教育的学生,对所有的理论学习还没有融会贯通、全面掌握,无论是诊断、治疗、操作还是手术,都需要从头开始学习。他们不具备能够给患者安全诊治的水平和能力。在北大医院3位患者的病历中,律师和患者家属提到的手术后并发症的误诊误治,患者猝死时非常粗暴的胸外心脏按压抢救手法,患者输液后发生过敏后的处置等,都说明实习医生做这些工作对患者的治疗安全没有保证。
   
     第二,实习生书写的病历质量无法保证。病历书写是医师对患者的工作记录,如果没有能力做好,又怎么能够写好?国内一些质量管理专家分别对7年制(硕士)学生、本科学生和已经毕业的医学生书写的病历进行检查,发现各个方面都普遍存在较多的问题。有数字统计,学生书写病历的不合格率高达19%。这样的病历不能反映临床真实医疗水平,也不应该作为患者医疗档案保存。
   
     第三,实习生的工作安全缺乏有效制约。按照卫生部两个文件精神,要求实习医生在临床的工作应由代教老师指导和负责。一般情况下,实习医生不对诊治过程中的问题承担责任,所以在实习生与患者之间,没有明确的责任关系。实习期间的高流动性使他们很难完整地观察患者住院治疗全过程,初生牛犊不知深浅会导致很多医疗问题的发生。
   
     第四,医院对实习医生工作的代教和管理不能保证。卫生部的两个文件对实习医生的临床实践工作有一定的要求,但是,由于临床医务人员配置比例不足和医院整体医疗管理质量等问题,实习医生工作的代教和管理没有到位,出现实习医生成为日常工作主体的现象也不是不可能。所以,在目前医疗质量管理体制存在较多问题的情况下,对实习医生过多开“绿灯”,对患者危害甚大。
   
     规范医学生临床实践活动势在必行
   
     本次我特别对实习医生工作文件的问题提出讨论,是因为上述两个文件的规定有违执业医师法的规定。执业医师法规定:“国家实行医师执业注册制度;未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动;医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,按规定填写医学文件。”实习医生还没有取得执业证书,所以不能从事任何具体的临床工作,包括记录病程和书写病历。特别要强调的是,如果经本医疗机构合法执业的医务人员审查、修改、签名后可以成为合法的病历资料,就等于允许非执业人员在执业人员指导下从事部分临床医疗工作。这是不对的,违背了执业医师法。
   
     制定任何和医疗管理有关的规范文件都应首先考虑患者就医安全问题。关于这一点,我们曾多次建议有关部门考虑和改进。因为,随着社会公众和患者维权意识的提高,所有管理要求和制度的合法性问题迟早会被提出。公立医院是在卫生行政部门领导监督下工作,具体应该如何做,需要有关部门尽快考虑并解决问题。

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