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吴苦禅文集
·农民:服苦役的西西弗斯——乡村见闻(之一)
·救世的耶苏已进入农民心中——乡村见闻(之二)
·派别与均势:云缝中透出的民主之光——乡村见闻(之三)
·收入分配不公:经济问题还是政治问题?
·面对见义勇为者的困境,政府应该做什么?
·为政治正名——读林毓生《论台湾民主发展的形式、实质、与前景》所想到的
·是“天下为公”的道德人,还是“惟利是图”的经济人?——中国当代民主进程的逻辑(之一)
·一个小贪官心中的不平——三问浏阳市纪委
·赞歌都唱到这个份上了,你说肉麻不肉麻?
·贫富悬殊:经济问题政治解决
·黄包车夫的机会成本
·沉痛悼念林牧先生:浙江部分民主人士的唁电
·先生今成南山土,化作春泥更护花——缅怀林牧先生
·提议征集林牧先生书信日记和轶文
·爬行的民主之路是个幻想
·中产阶级不是中国民主化的社会基础
·急讯:严正学可能遇到麻烦
·著名行为艺术家严正学被拘捕抄家
·严正学被秘密拘押两周拒不通知,台州警方书面称“通知有碍侦查”——拘捕严正学引起农民不满,要向台州警方讨说法
·严正学关在路桥看守所,台州警方不敢承认
·怀念拘押中的严正学
2007年
·论解救政治犯和良心犯的策略——透视政治迫害案背后专制当局的成本-收益算计
·论中国民主运动从低潮走向高潮的逻辑机理
·鱼塘悲剧与民主制度——略论生态环境的保护
·与其“人民的政府爱人民”,不如“自私的政府怕人民”——山西窑奴风暴过后的沉思
·中国民主运动与基督教信仰
·山西窑奴事件引起的反思
·“自觉接受媒体监督”:是大白天的梦话,还是暗夜里的鬼话?
·《议报》:批评时政的沙龙,表达民意的平台
·我要再次为平均主义鸣冤叫屈
·茅于轼先生为富人说话不合时宜
·加工资的策略:只做不说和只说不做——与老婆子讨论加工资的问题
·住房、医疗、教育问题的正本清源:社会保障产品与公共产品
·我国城市住房问题的实质及其解决的思路
·住房问题:治标不治本还是标本兼治?
·房改新政要走出保障性住房只能是非商品房的误区
·教育改革应该从教育技术的改革走向教育体制的改革
·我与《民主论坛》
·自由啊,你的旗帜虽破,却仍在风中飘扬!——谨以此文纪念六四十八周年
·“熊的帮忙”——严正学案出庭作证受阻记
·严正学面容清癯,精神不减当初——即将被遣送衢州十里坪劳改农场
·朋友们,小心上圈套!——我愿意为李建强律师说几句迟到的公道话
·台州各县农民代表按手印联名上书为严正学蒙受不白之冤鸣不平
·严正学夫人朱春柳突然失踪,目前仍杳无音信
·朱春柳探监回来说严正学对不发《绝命书》等很不满意对“搜集资料”一说仍耿耿于怀
·我不能不为受难中的吕耿松说几句话
2008年
·广义效用论与当代中国的民主进程——中国当代民主进程的逻辑(价值论部分)
·公平优先、效率开路、兼顾平均
·政府机关和垄断企事业单位规避劳动合同法意欲何为?
·中国的腐败为什么会进入不可治理状态?——兼与孙立平教授商榷
·走出“烂田翻稻臼”的上访困境,走上宪政民主之路——从郭晏溱负冤告状十年的悲惨经历所想到的
·那边大选揭晓,这边哑巴吃黄连
·彭宇赔偿案的撤诉调解:是皆大欢喜的“双赢”,还是贴金“和谐”的政治秀?
·“爱国”:缘何允许爱?缘何胆敢爱?如何去爱?——兼怀八九爱国民主运动十九周年
·在抗震救灾中:最大获益者是谁?损失最大的又是谁?
·以宗教信仰看待天灾,用宗教情怀抗震救灾——兼论信仰与理性、宗教与人生的关系
·地震“天谴论”不是诅咒,而是警示!——为朱学勤再辩
·人性的光辉照耀在我们头顶——谨以此短文纪念六四惨案十九周年
·2008奥运:是政治赌注和强心针,还是开启社会和解之门的钥匙?
·湖州和安吉的国保是饭桶?——论维护公民权利和“敲饭碗”
·你越怕鬼,就越容易闹鬼!——论北京奥运前的俄狄浦斯效应
·瓮安等暴力事件的警示:不要制造陈胜吴广 !
·从宏观经济解读中国政治体制改革的近景——推荐关注中国民主进程的朋友阅读郎咸平和水皮的文章
·“十月镇压”和奥运后的维权
·零八宪章发布前夕:12月8号夜晚的北京与临海
·对0八宪章签名的打压还在继续
·以金钱求稳定者,其稳定必因金钱而崩溃
· 红色大佬们究竟要干什么?
·“阳光工资”害怕阳光
·暂时得了安宁的人们,订购一本严正学的《阴阳陌路》吧!
·我也对博讯和新世纪新闻网提点意见
·严正学狱中患严重心血管疾病,医生开出高危病情告知书
·两会前夕台州林大刚赴京上访在杭州被堵截
·台州赴京访民林大刚被遣返以后遭非法关押
·温岭冤民郭晏溱:赴京上访遣返途中一路被关押
·一个双重受害者:来自黑监狱的控诉
·范子良再次遭拘禁,电脑被抄走!
·奥运在即急于封杀不同声音,湖州国保竟出此黔驴之技
·爬云峰
2009年
·集中关押的浙江“八九”民运政治犯—— 谨以此文向“六四”二十周年献祭
·“犯人也是人,不是畜牲!”——回忆浙江八九民运政治犯狱中集体捍卫人格尊严的斗争
·狱中诗纪
·走出马克思主义的迷阵——狱中反思纪零
·我终于明白了他们为什么对一篇文章如此害怕——评江棋生《1989年六四镇压受害者状况民间报告》兼评黄河清《六四底层列传》
·湖州异议人士范子良又被抄家,两台电脑被搬走
·有中国特色经济危机:奢侈品行业兴盛与普通消费品行业衰退并存
·在这人治的社会,我们好比走在大街上的牲口
·就解决六四受害人的经济权利问题致中央政府的公开信
·关于公开信的三点说明
·浙江民主人士关于执政当局逮捕刘晓波的四点声明
·城墙上的夏夜
·林大刚先生何罪之有?
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医疗服务的公益化与市场化

    由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所等研究单位与世界卫生组织合作完成的“中国医疗卫生体制改革”课题研究报告提出了医疗改革的新框架。课题组负责人和报告主笔人、国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风最近在接受《中国青年报》记者采访时指出,改革开放以来,中国的经济实力已经增长了10倍以上,全国医疗卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5%,根据这种投入水平,建立覆盖全民的基本医疗保障体制,在筹资能力上不应当有问题。这是一个足以令全国人民欢欣鼓舞的结论。但是,这个研究报告把医改失败的原因归咎于医疗服务的商业化和市场化,却令人无法苟同。在医疗体制改革的讨论中,主流的观点认为,医疗卫生是一个非常特殊的领域,病人和医生之间是不平等的,医生这一边有专业知识,有诊断权、处方权,医生说你是什么病就是什么病,该不该做手术,该不该吃药,吃什么药,都是医生说了算,作为医疗服务消费者的病人是外行的,没有能力就医疗服务的价格问题与医生展开对话,所以,要保持基本医疗服务的公益性质,医改就不能走市场化的道路。这显然是一种把医疗服务的公益性与它的商品性相互对立的观点。
   由于生存权是最基本的人权,而看病吃药又是生存权的基本内容之一,它甚至比吃饭穿衣维持温饱更重要,因此必须坚持基本医疗服务的社会公益性质,这是毫无疑问的。但是,社会公益产品就不能按照商品交换的原则进入市场流通吗?如果是这样,那么粮食和衣服这些生活必需品也不能当作商品进入市场了。实际上,体现社会公益的产品(服务)有两种情况,一种是公共产品,如导航的灯塔、社会治安、消防、环境保护等等,与普通的私人产品不一样,这些公共产品在使用上没有排它性,其提供者无法向使用者收费,所以无法成为商品,个人和企业通常不愿意生产,只能由政府或志愿者组织提供。另一种是衣服和粮食之类的生活必需品,属于私人产品,可以也必须当作商品进入市场(否则就缺乏效率),这些东西之所以被当做公益产品,仅仅是因为它们属于生活必需品,社会对这些产品的分配,通常是通过社会保障体系以货币形式实现的,消费者在得到货币以后,再通过市场交换实现自由选择的消费。由于追逐私利的个人和企业既没有义务,通常也不愿意无偿向社会提供这些生活必需品,而社会又必须保障人人吃饱穿暖的基本人权,这些产品的消费支出也必须由政府承担。基本医疗服务(还有基础教育)显然属于后一类公益产品(服务)。
   外行的病人当然没有能力跟专业化的医生讨价还价,这在经济学上属于信息不对称问题,但买卖双方信息不对称是经济生活中的普遍现象。在彩电、冰箱、洗衣机、空调等耐用消费品市场上,甚至在服装市场上,消费者也是外行的,处于信息劣势地位,但我们并不能因此而否定这些行业的市场化。许多人以为当前药价虚高,大众看不起病是医、患双方信息不对称造成的——生的什么病,该怎么治疗,吃什么药全由医生说了算,病人自然只有乖乖挨宰的份。如果真的是这样,那么像美国这样医疗高度市场化的国家为什么却不存在药价虚高、医院宰客的问题?难道美国的病人因为自己内行而能够跟医生讨价还价?或者美国的医生医德就特别高尚、资本主义美国的医院反倒能够“坚持医疗卫生为人民服务的宗旨”?显然不是。再说,彩电、冰箱、洗衣机、空调的价格为什么越来越低,甚至发生各生产厂家之间的价格大战?谁都知道这是由于生产技术的发展,耐用消费品的供给越来越多,市场竞争越来越激烈,厂家和商家不得不降价。绝大多数顾客对耐用消费品是完全外行的,但为什么不会挨宰?谁都知道我们可以通过“牌子”来识别商品的质量,通过货比三家来获得价廉物美的产品,而一般的厂家也不得不通过一系列售后服务来赢得顾客,那些质量确有保证的厂家甚至通过商业保险来显示自己可靠的质量。其实,正如有的文章指出,药价虚高的原因不在医、药合一;病人挨宰的原因不在医、患双方信息不对称;现行医疗体制的结症,不在医疗服务的市场化,而在于医疗市场的行政性垄断和医疗机构准入门槛过高造成的医疗资源短缺。
   值得注意的是,多年以来,医疗市场的行政性垄断十分严重。典型的如按照《浙江省实施“医疗机构管理条例”若干规定》,男性年满65岁,女性年满60岁,就不能获得《医疗机构执业许可证》。据温州老中医潘德孚掌握的资料,由于这个行政法规,五年中间,仅在温州鹿城区就有几百间个体诊所被卫生局拒绝延续执业许可,如果加上新的医疗机构的申请者,该有多少医疗机构被扼杀,多少医疗资源被浪费?这几年,谁都知道,只要申请了一张医疗执业许可证,就等于获得一棵摇钱树,只是“打点”的费用太昂贵——少则几万,多则十几万甚至几十万不等,这使得卫生局局长职务成为人所共知的“肥缺”。可想而知,在这种医疗机构准入制度下,丰富的民间资金怎么能够向医疗卫生行业投资呢?医疗资源怎么能够不短缺呢?老百姓的医疗费用怎么能够不年年月月攀涨呢?医疗卫生行业跟其他行业一样,建立一个完善和规范的医疗市场,不仅是提高医疗资源使用效率的保证,也是实现基本医疗服务人人平等(不是平均)的保证。笔者认为,十年医改失败的原因不仅不是医疗服务市场化,恰恰是没有真正走上市场化的道路。我们完全有理由设想,如果建立起一个完善和规范的医疗市场,那么,在医疗卫生领域也有望出现耐用消费品领域那种供给充足、服务周到、质量不断提高、消费者享有自由选择权的“买方市场”。
   在医疗卫生服务不能市场化思想一边倒的情况下,我们的卫生部长义愤填膺地痛斥医疗机构“见利忘义”,“盲目追求高收入”,强调“医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所”;最近卫生部专门拟订了一个依靠行政机制运作的医改新方案,正在等待国务院批准。根据卫生部《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》这一医改新方案,今后改革的基本思路是:由政府制订统一区域卫生规划,根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求,确定保留公立医疗机构的数量和规模,负责公共卫生和基本医疗服务。对保留的公立机构,一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求;二是运行机制要体现公益性质,政府要控制公立医院的收费标准和收入规模。支出要由政府科学核定,给予保障,实行“核定收支,收支挂钩,超收上交,差额补助”的统收统支制度。应该直言不讳地指出,这是一个所谓“政府主导”的典型的计划经济的医改方案。美国著名政治思想家托马斯.潘恩指出,政府,即使在它最好的情况下,也是一件免不了的祸害,而一旦碰上它最坏的时候,它就成了不可容忍的祸害。人们习惯于把医院乱收费归咎于政府监管不严,却有所不知,政府官员也是有个人利益追求的普通人,他们即使有足够的道德心代表社会利益秉公执法,单靠政府监督成千上万的医院也力有不逮。我们绝对不应忘记,包括医疗在内的经济领域中的种种腐败现象,与其说是“政府缺位”造成的,不如说是“政府越位”造成的。

   对于卫生部制订的这一医改新方案,我们应该追问:政府凭什么保证自己制订的统一区域卫生规划的合理性?政府在确定哪些公立医疗机构应该保留的时候,凭什么使得其数量和规模能够适应不断变化的公共卫生服务和居民基本医疗服务的需求?这些被保留的公立医疗机构会不会借“公益”之名行营利之实?政府如何有效控制公立医院的收费标准和收入规模?政府对这些公立医疗机构实行“核定收支,收支挂钩,超收上交,差额补助”的时候,如何防止它们难免要玩弄的“猫腻”?可以断言,所有这些问题,离开了市场这只看不见的手,靠政府这只看得见的手是根本无法解决的。除了立法和执法,政府权力这只手伸到那里,那里就滋生腐败。这一点,难道我们的教训还少吗?根据其他行业的经验,完全可以断言:不打破医疗市场的行政性垄断,不开放医疗市场,由政府指定的公立医院负责基本医疗服务,那么,广大群众势必依然享受不到基本的医疗服务,医院就核定收支问题与政府讨价还价的谈判过程中,政府注定是输家,从而由政府支出的医疗费用势必不断攀升,以至财政不堪重负;不仅如此,而且医生势必看人治病,看红包的多少治病,对于那些送不起红包或者不愿意送红包的病人,就最多只能排长队享受劣质的医疗服务了!
   笔者不懂医疗,也不懂医政。但是,根据十年医疗改革失败的教训,笔者认为,要建立起覆盖全民的、适合我国国情的基本医疗保障体制,除了对内对外开放医疗准入市场,大量吸引民间投资以外,起码还必须做到下述几点:第一,在不断增加医疗供给的条件下,逐步放开医疗价格,在医疗资源充足、出现买方市场的情况下,实行市场定价。第二,以居民户为单位,根据各地区的具体经济情况和家庭人口核定其每年的基本医疗费用,专款专用,不得提取现金;因大病医疗引起的超额部分根据条件按适当比例给以补贴。第三,废除社会医疗保险中实行多年的定点医疗制度,在医疗资金通过银行实现全国联网的条件下,所有城乡居民户的医疗资金在全国所有医院中通用。第四,为缩小城乡差距,逐步实现医疗卫生资源的公平合理分配,政府对医疗卫生事业的投资,首先应该转化为不断增加的居民家庭医疗费用,然后通过市场化的医疗服务,不分所有制和规模分配到各医疗机构,由各医疗机构自行投资,而尽可能避免政府单独直接投资。第五,为鼓励医术高明的医生到农村、到贫困地区工作,提高农村和贫困地区医生的素质,政府应该对农村和贫困地区的医生实行特殊津贴。最后,还应该承认,完全竞争的医疗市场是不存在的,医疗市场的行政性垄断打破以后,由规模经济引起的医疗寡头垄断仍然是不可避免的,大病医疗、疑难病症的诊断和治疗不可避免地只能集中到大医院。因此,对于那些具有垄断性质的大医院的医疗价格,还是要实行政府管制,各地区对这些大医院主要医疗项目的价格,应该公开挂牌,接受群众监督,同时也可以作为其他医院的领头医疗价格。
   2005年8月27日 于临海西城下近江斋

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